CMR (μαγνητική τομογραφία καρδιάς) σε ασθενείς που έχουν συσκευές διαχείρισης ρυθμού

Με δυό λόγια, ξεκινώντας από το συμπέρασμα:

  • είναι μια μεγάλης πολυπλοκότητας, ακριβή εξέταση
  • σε όλες τις περιπτώσεις είναι σπουδαία, αλλά μερικές φορές έχει κρίσιμη σημασία στη λήψη κλινικών αποφάσεων
  • συνήθως είναι ασφαλής, αλλά όχι πάντοτε
  • η επιμελής προτετοιμασία για την εξέταση είναι κάτι που χρωστάμε στους ασθενείς

Αν θέλετε, ένας πρακτικός οδηγός (που περιέχει μια σύντομη φόρμα για κλινικούς ιατρούς) είναι διαθέσιμος εδώ (σε μορφή pdf).

Από κάθε σκοπιά, είναι απαραίτητη η καλή τεκμηρίωση. Εδώ απαιτείται καλή τεκμηρίωση τόσο για το εμφυτευμένο σύστημα (που μπορεί να είναι «MRI-conditional», «MRI-safe», πρόσφατο, παλιό), αλλά και -το κυριότερο- του κλινικού υποστρώματος που μας οδήγησε στην εξέταση.

Για παράδειγμα, είναι διαφορετική η περίπτωση νέων ασθενών με προφυλακτικές ενδείξεις εμφύτευσης ICD, έναντι, ας πούμε, ενός ασθενούς χωρίς ενδογενή ρυθμό με εύκολα προκλητή κοιλιακή ταχυκαρδία.

Μην ξεχνάμε, άλλωστε, πως στο περιβάλλον της εξέτασης οι θεραπείες έχουν απενεργοποιηθεί.

Δεν χρειάζεται να τονιστεί η διαφορά ασθενών με αυθόρμητη κοιλιακή ταχυκαρδία (που συνήθως είναι καλύτερα ανεκτή στην ύπτια θέση) και όσων έχουν κοιλιακή μαρμαρυγή. Άρα, δεν είναι αποδεκτό να γίνεται εξέταση όταν λείπουν βασικά κλινικά στοιχεία.

Με λίγο κόπο, οι πληροφορίες μπορούν να συγκεντρωθούν σε όλες τις περιπτώσεις.

Ο ρόλος της υπομυϊκής εμφύτευσης συσκευών σε παιδιά και νέους ασθενείς

Αν και οι συσκευές διαχείρισης ρυθμού (βηματοδότες και απινιδωτές) έχουν μικρύνει πολύ τα τελευταία χρόνια, υπάρχει ακόμα θέση για τις υπομυϊκές εμφυτεύσεις, λόγου χάρη στους καχεκτικούς ηλικιωμένους ασθενείς.

Μάλιστα, σε παιδιά καθώς και νέες γυναίκες, η τεχνική της υπομυϊκής εμφύτευσης με πλάγια προσπέλαση έχει ξεχωριστή αξία. Τότε είναι απαραίτητο ένα αποτέλεσμα που δεν επηρεάζει την εικόνα του σώματος – με προφανή ψυχολογικά, αλλά και κλινικά ωφέλη. Πρόκειται, άλλωστε, για νέα άτομα που, εφόσον εξαλείψουμε τον αρρυθμικό κίνδυνο έχουν κατά κανόνα φυσιολογική επιβίωση.

1

Στα παιδιά, επιπλέον, είναι μάλλον ο καλύτερος τρόπος προστασίας της συσκευής από μηχανικές κακώσεις:

d2a_3361d2a_3360

Αντίθετα, λοιπόν, από τη συνήθη υποδόρια θήκη της συσκευής, σχηματίζεται ένα υπομυϊκός θύλακος:

diafleviaFIGURE2

Αν και απαιτείται αρκετή περισσότερη δουλειά (περίπου 1/2 ώρα), το αποτέλεσμα συνήθως είναι πολύ ικανοποιητικό. Το μόνο μειονέκτημα, από τη σκοπιά του ασθενούς, είναι ότι μερικές φορές ο πόνος της πρώτης εβδομάδας είναι εντονότερος.

Παραπομπές

  • διαφάνειες από μια ομιλία, σε συνέδριο στο Guangzhou, το 2012
  • άρθρο που περιγράφει την τεχνική στα ελληνικά, και τα αγγλικά

Η περιπέτεια της αμφικοιλιακής βηματοδότησης (σε ορισμένους ασθενείς)

Ας δούμε την ιστορία ενός μεσήλικα άνδρα με VF ανακοπή μετά από πρόσθιο έμφραγμα και αορτοστεφανιαία παράκαμψη.

CTA_TK_2009_1.0001

To 2004, η αριστερή κοιλία είχε πολύ επηρεασμένη συστολική λειτουργία [LVEF <20%], και η λειτουργική του κατάσταση ήταν ελαφρά επηρεασμένη. Μαζί με την εμφύτευση ICD, επιχειρήθηκε βηματοδότηση της αριστερής κοιλίας.

Στη (μη-αποφρακτική) φλεβογραφία του στεφανιαίου κόλπου βρέθηκε ένας επιχείλιος κλάδος με πολύ ευνοϊκή ανατομία.

Παρά τις προσπάθειες, δεν ήταν δυνατή η διασωλήνωση του κλάδου ώστε να επιτευχθεί βηματοδότηση της αριστερής κοιλίας ― που, γι’ αυτό, εγκαταλείφθηκε.

Ο ασθενής πήγε καλά για αρκετά χρόνια, και το (απλό, διεστιακό) σύστημα ανέταξε σποραδικά επεισόδια αυθόρμητης VF.

ECG_CT_VFEGM

Προοδευτικά, όμως, επιδεινώθηκε η λειτουργική του κατάσταση, έως ότου εκδηλώθηκε κλινική καρδιακή ανεπάρκεια [ΝΥΗΑ ΙΙΙ], με ευρήματα χαμηλής παροχής – λ.χ. αύξηση των BUN/Cr. Ο υποκείμενος ρυθμός, χωρίς βηματοδότηση, ήταν φλεβοκομβικός με έντονη βραδυκαρδία και διαταραχή της ενδοκοιλιακής αγωγής – Συνέχεια ανάγνωσης «Η περιπέτεια της αμφικοιλιακής βηματοδότησης (σε ορισμένους ασθενείς)»